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时间:2018/12/11 16:15:50 来源:保险资讯网

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生育保险

一、定义
       生育保险是通过国家立法,在劳动者因生育子女而暂时中断劳动时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。
二、参保范围
  1、统筹区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位),应当按规定参加生育保险。

  2、城镇个体经济组织以及灵活就业人员参加生育保险根据统筹地区人民政府的要求确定。

三、生育保险基金筹集和管理
  1、生育保险与医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理,费率分别确定、基金分别列帐、保险待遇分别支付。

  2、生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费;生育保险基金的利息;生育保险费滞纳金;依法纳入生育保险基金的其他资金等构成。

  3、生育保险费由用人单位全额缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。

  4、生育保险费率。用人单位按照本单位职工年度工资总额的0.4%~1%缴纳生育保险费,财政支付工资的用人单位按照不高于本单位职工年度工资总额的0.6%缴纳生育保险费。

  生育保险基金支付范围

  包括:生育医疗费、计划生育手术费、生育津贴、生育补助金;生育护理补助金、依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

四、生育保险待遇
规定参加生育保险并履行缴费义务的用人单位职工,按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,经办机构应支付相应的生育保险待遇。
  1、生育医疗费待遇

  (1)女职工因生育或者终止妊娠发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费。

  (2)生育医疗费包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及因生育引起并发症的治疗费。

  (3)职工实施放置(取出)宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等计划生育手术发生的费用。

  2、生育津贴待遇

  (1)女职工正常生育的产假为90天;难产的增加产假15天;晚育的增加产假14天;产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假40天;多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。

  (2)女职工怀孕2个月以下终止妊娠的,产假15天;怀孕满2个月以上不满4个月终止妊娠的,产假30天;怀孕满4个月以上终止妊娠的,产假42天。

  (3)生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

  (4)由财政支付工资的用人单位职工,在产假期间享受原工资待遇,不享受生育津贴

  3、一次性生育补助金

  参保男职工的配偶无工作单位,依法生育的,男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金的标准为男职工所在市、县(市)上年度平均生育医疗费用的50%。

  4、一次性生育护理补助金

  参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照男职工所在市、县(市)上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。

五、生育待遇审核与支付
  1、生育保险待遇资料申报

  (1)参保职工持所在市、县(市)人口和计划生育部门签发的生育证明、婴儿出生(死亡)证明或者计划生育手术证明、定点医疗机构的收费发票,到医疗保险经办机构办理申报手续。

  (2)医疗保险经办机构对相关证明、票据进行核实。符合有关规定的,医疗保险经办机构应当按规定办理相关手续;不符合有关规定或者需要补充有关证明材料的,应当一次告知当事人相关理由或者需要补正的全部内容。

  2、待遇资格认定

  (1)参保人申领生育保险待遇应提供IC卡及以下证件和资料:

  参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。

  参保人就诊医院相关单据。

  结婚证明以及生育证相关材料。

  其他资料。

  (2)经办机构业务经办人员审核参保人证件和资料,如符合生育待遇享受条件,按照接收的证件和资料录入参保人生育日期、生育证号、配偶姓名、医院名称、联系电话、是否晚育,如不符合待遇享受资格,应告知参保人。

  (3)经办机构业务经办人员,将参保人相关材料进行存档备份后,资格认定完成。

  3、生育保险待遇审核支付

  (1)生育津贴

  参保人填写《生育津贴申领表》,并应出示以下证件和资料:

  生育证明材料、医疗就诊原始单据。

  经办机构业务人员确定参保人员待遇享受资格后,按照资料信息录入出生证号、待遇发放方式信息、生育信息或计划生育手术信息。

  经办机构业务经办人员根据支付标准核定生育津贴。

  (2)生育医疗费

  经办机构应该按照政策法规和相关规定为已进行生育待遇资格认定的参保人办理生育医疗费用核定业务,要求参保人填写《生育医疗费用申请表》,并应出示以下证件和资料:

  参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。

  参保人病历、医嘱、医疗机构开具的原始费用单据。

  经办机构业务经办人员确定参保人员待遇享受资格后,仔细查看医嘱、病历,判断参保人发生的生育医疗费用是否允许报销。如允许进行生育医疗费核定,则按照接收的证件和资料如实登记参保人就诊信息、医疗费票据信息、待遇发放方式等信息,如不允许进行医疗费核定,应告知参保人。

  经办机构业务经办人员根据经办机构发布的药品、诊疗项目及服务设施目录(以下简称“三项目录”)进行比对,结合具体政策进行生育医疗费用核定(结算过程一般通过计算机自动计算)和核对,计算生育医疗费报销金额。

  (3)其他待遇

  一次性生育补助金和一次性生育护理补助金审核支付办法按上述流程办理。

  医保经办机构根据审核情况确定应支付金额后,由系统生成生育保险待遇支付明细表,分别按待遇项目列明支付金额,作为待遇支付依据,并反馈参保单位或参保人。
一、宁夏生育保险保险时间

  生育保险是国家通过社会保险立法,对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇,保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健,帮助生育女职工恢复劳动能力,重返工作岗位,从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。

  生育保险需连续买满12个月,宝宝出生的18个月之内报销,同时报销时需在保。生育保险属于典型的地方政策,各地规定各不一,有10个月,也有6个月甚至更低的。因此应以当地pinnacle平博中心为准。

  下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的医疗费用,生育保险基金不予支付:

  (1)违反计划生育规定生育发生的费用

  (2)超过规定标准和范围用药、进行检查的费用

  (3)生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用

  (4)女职工怀孕及产假期间治疗合并症和其他疾病的费用

  (5)除急救、急诊外在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用

  (6)按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

  二、宁夏生育保险报销条件

  参保单位足额缴纳生育保险费。

  宁夏生育保险报销材料:

  参保人申领生育保险待遇应提供IC卡及以下证件和资料:

  参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。

  参保人就诊医院相关单据。

  结婚证明以及生育证相关材料。

  其他资料。

  宁夏生育保险报销流程:

  本人到定点医疗机构填写《银川市生育保险医疗服务审核确认表》—→医疗机构确认—→单位确认—→医保中心进行确认。

  三、宁夏生育保险报销范围

  (1)生育医疗费;

  (2)计划生育手术费;

  (3)生育津贴;

  (4)生育补助金;

  (5)生育护理补助金;

  (6)依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

  宁夏生育保险报销标准:

  ①产前检查费400元,在报销生育相关待遇时一并核发;

  ②参保职工住院分娩医疗费用;

  ③参保职工怀孕三个月及以上住院引产的医疗费用;

  ④参保职工怀孕三个月以下住院人工流产的医疗费用;

  ⑤参保职工怀孕三个月以下门诊人工流产手术的医疗费用;

  ⑥计划生育手术医疗费用:放置宫内节育器60元,取出30元;皮下埋植术20元,取出20元;输卵管结扎术400元;输卵管复通术1200元;输精管结扎术400元;输精管复通术1000元;药物流产120元。

  四、宁夏生育保险报销比例

  1、产前检查费400元,在报销生育相关待遇时一并核发;

  2、参保职工住院分娩医疗费用如下表:

三级综合医疗机构(A类) 市二级医疗机构(B类) 县二级综合医疗机构及社区卫生服务中心(C类) 县二级医疗机构 一级以下 医疗机构(C类以下)
3900元 2900元 1900元 1500元 600元
个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付
700元 3200元 300元 2600元 100元 1800元 100元 1400元 100元 500元

  3、参保职工怀孕三个月及以上住院引产的医疗费用结算标准为:

三级综合医疗机构(A类) 市二级医疗机构(B类) 县二级综合医疗机构及社区卫生服务中心(C类) 县二级专科医疗机构 一级以下医疗机构(C类以下)
1800元 1400元 1200元 1200元 600元
个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付
700元 1100元 300元 1100元 100元 1100元 100元 1100元 —— 600元

  4、参保职工怀孕三个月以下住院人工流产的医疗费用结算标准为:

三级综合医疗机构(A类) 市二级医疗机构(B类) 县二级综合医疗机构及社区卫生服务中心(C类) 县二级专科医疗机构 一级以下医疗机构(C类以下)
400元 300元 200元 200元 150元
个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付
100元 300元 50元 250元 —— 200元 —— 200元 —— 150元

  5、参保职工怀孕三个月以下门诊人工流产手术的医疗费用结算标准:

三级综合医疗机构 (A类) 市二级医疗机构(B类) 县二级综合医疗机构及社区卫生服务中心(C类) 县二级专科疗机构 一级以下医疗机构(C类以下)
160元 130元 100元 100元 100元
个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付 个人负担 基金应付
— 160元 — 130元 — 100元 — 100元 — 100元

  6、计划生育手术医疗费用结算标准:

  (1)放置宫内节育器60元,取出30元;

  (2)皮下埋植术20元,取出20元;

  (3)输卵管结扎术400元;

  (4)输卵管复通术1200元;

  (5)输精管结扎术400元;

  (6)输精管复通术1000元;

  (7)药物流产120元。

  用人单位不参加生育保险的,由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

  用人单位迟延缴纳生育保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳,逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。

  用人单位伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册以及有其他违法行为,致使生育保险费迟延缴纳的,由劳动保障行政部门按照前款规定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。

  用人单位瞒报工资总额或者职工人数的,由劳动保障行政部门责令改正,并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。

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