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时间:2019/1/9 15:25:01 来源:保险资讯网

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    为稳步提高城镇职工基本医保保障水平,不断增强参保职工幸福感,市医保局对泉州市城镇职工基本医疗保险普通门诊待遇政策进行调整。记者昨日从市医保局获悉,从今年9月1日起,职工医保普通门诊报销起付线从原来的3000元降至1000元,报销比例相应提高。对于今年8月31日前参保职工普通门诊费用累计计算已达到或超过起付线1000元的,9月1日后发生的普通门诊费用方可开始计入报销。

急救车内抢救费用并入门诊费用结算

市医保局相关负责人介绍,职工医保普通门诊统筹保障对象为参加我市职工医保的在职和退休人员。结算年度内(即每年1月1日至12月31日)最高支付限额为2.3万元。在医保结算年度内,参保职工发生普通门诊报销的金额计入个人职工医保统筹基金年度最高支付限额。

此次政策中,统筹起付线调整为1000元(含1000元,年度累加计算),由个人账户支付,个人账户资金不足支付时由个人现金支付。1000元以上的,在三级医疗机构就医的,统筹基金支付55%(调整前为45%);在二级医疗机构就医的,统筹基金支付65%(调整前为55%);在一级及相应医疗机构就医的,统筹基金支付75%(调整前为70%)。

值得一提的是,参保职工到定点的基层公立社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时,使用500元以下(含500元)国家基本药物的药品费用免起付线,直接由普通门诊统筹基金按规定比例支付。

另外,参保职工在急救车内抢救的医疗费用由医疗机构并入门诊费用结算,其中符合危重病抢救特殊病种申请条件的,医疗机构应指导参保职工申请。

医保缴费中断超3个月 中断期不享统筹待遇

相关负责人提醒,今年1月1日至8月31日的参保职工普通门诊费用累计计算,已达到或超过起付线1000元的,9月1日后发生的普通门诊费用可以开始计入报销。9月1日前的普通门诊医疗费用不适用本通知规定,不予以补报销,未达到起付线1000元的予以累计纳入普通门诊范围内的费用计算。不过,以上门诊统筹待遇的实行还要视医疗保险缴费情况而定。

对于参保职工连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的,享受上述普通门诊费用统筹待遇。连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,其普通门诊费用统筹待遇为上述待遇的50%。

如果医疗保险缴费中断,中断时间不超过3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间可继续享受上述普通门诊统筹待遇。

若中断时间超过3个月的,中断缴费期间不能享受普通门诊统筹待遇。如补缴医疗保险费,补缴后的12个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇。如不补缴医疗保险费,恢复医保关系后的24个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇。

市医保局提醒,以下普通门诊医疗费用不予支付:

1.基本医疗保险支付范围外的医疗费用;

2.使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例负担的费用;

3.参保职工在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费用;

4.外伤导致的门诊医疗费用;

5.属于工伤保险或生育保险支付范围的医疗费用;

6.属于体检的医疗费用;

7.在非门诊医保定点医疗服务机构发生的医疗费用;

8.按有关规定不予支付的其他项目。

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