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时间:2019/1/15 10:59:36 来源:保险资讯网

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基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的,报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用,依据规定的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。 

个人帐户支付下列医疗费用: 

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上,依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。 

基本医保统筹基金支付以下医疗费用: 

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。 

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任: 

由于交通事故、医疗事故或别的责任事故导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的,不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的花费,这些都是要参保者自己承担的。 

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费,依据工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照相关的政策规定执行报销。
了解pinnacle平博医疗保险报销范围后,其报销比例你知道么
pinnacle平博医疗保险报销比例如下: 

一、住院报销比例 

1. 一级医院,超过起付标准到最高支付限额的部分可报销九成; 

2. 二级医院,起付标准以上到1万元的部分可补偿85%;超过1万  元到最高支付限额的部分可补偿九成; 

3. 三级医院,超过起付标准到五千元的部分可补偿8成;五千元到1万元的部分可补偿85%;超过1万元到最高支付限额的部分可补偿九成。 

4. 退休人员在以上报销比例的基础上可再增加 5%。 

二、住院报销起付线 

1、一级医院两百元; 

2、二级医院伍佰元; 

3、三级医院八百元; 

4、恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次由于放、化疗发生的医疗费用,只计算一次起付线。 

三、慢性病门诊报销比例 

门诊慢性病分为甲类慢性病以及乙类慢性病。 

1、甲类慢性病患者因病导致的满足规定的门诊医疗费用,由统筹基金补偿85%。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素 A 的费用在上述基础上报销再增加10%。 

2、乙类慢性病起付线标准:三百元。乙类慢性病患者因病导致的可报销门诊医疗费用,超过起付线标准的部分可补偿八成,一个医疗年度(或有效期)内不可以比慢性病最高支付限额高。 

3、参保人员可同时认定两种乙类慢性病,并依据最先认定的双病种管理,每个病种单独进行起付线的计算。慢性病病种的认定管理、最高支付限额将按照统筹基金收支状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序,由市人力资源社会保障行政部门另行制定。 

四、医保报销最高限额 

在一个医疗年度内,统筹基金对参保者发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不超过最高支付限额25万元的部分进行补偿,最高支付限额有需要的话,有关部门可以按照规定调整的。 

综上所述,pinnacle平博的基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算,其住院报销比例依据医院级别的不同而不同,起付线也不同,一个医疗年度内统筹基金的最高支付限额为 25 万元。
到医院看病、买药时必须要带pinnacle平博卡以备报销之用,这已经成为了人们的一项生活常识。虽然我们都知道可以报销,但哪些医疗费用是可以报销的;报销的比例有多少;要怎么报销等问题并不是很清楚。所以在看病时无法做出最适合自己的选择。


2019年医保报销比例和流程详情一
首先,我们需要知道的是哪些医疗费是不属于医保报销范围的,一般有八种,如

1、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;

2、属于其他责任人应承但的责任,如医疗事故、交通事故等;

3、工伤事故、女职工生育;

4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的;

5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的;

6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的;

7、因本人原因,不严格遵守医疗保险各项管理制度的;

8、其他不属于医疗保险应承但的责任。


2019年医保报销比例和流程详情一
其次,小编在接下来的内容中为大家详细介绍一下2018年医保报销比例和流程,希望可以对大家用所帮助。

第一,医保报销时的必要条件

条件一,参保人必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

条件二,参保人在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

条件三,参保人必须符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。

因为各地医疗保险的报销比例范围不尽相同,具体请以当地政策规定为准。下面以北京市为例为大家介绍一下医保报销的比例。


2019年医保报销比例和流程详情一
第二,北京市医保报销的比例介绍

北京市2018年公布的城镇职工医保的报销比例和标准中,门诊报销比例为70%—90%,住院报销比例为85%—99.1%。从全国的角度来看,北京市城镇职工医保的报销标准相对较高,尤其是对退休老人的报销标准均高于90%。

一、门诊报销标准详情

1. 起付线:退休人员医保报销起付线1300元,在职职工起付线1800元。

2. 封顶线:2万元;

3. 报销比例:在职职工为70%,退休人员70岁以下报销85%,70岁以上报销90%。

二、住院报销标准详情

1. 起付线:本年底第一次住院起付线1300元,第二次及以后每次为650元;

2. 封顶线及报销比例:可具体见下表。

2018年北京市城镇职工基本医疗保险报销标准:http://www.baoXIANZX.COM


第三,北京城镇职工医保报销的材料和流程

一、医保报销的材料如下

①门(急)诊:收据、药品处方、检查治疗费明细;

②住院费用:收据、费用清单、结算单、医学诊断证明;

③各种检查化验报告单都必须附明细。

二、医保报销的流程如下

1、门诊报销流程

2、住院报销流程

最后,医保报销注意事项

1、不在报销范围内的费用有:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费、医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。

2、异地就医费用报销方法:城镇职工基本医疗保险参保人员,除异地安置人员外,其他人员只有在出差或探亲期间在外地发生的急诊费用可以按照北京相关规定予以报销,由所在单位经办人到区县医保中心办理报销手续。同时还需提交异地急诊费用单位情况说明(单位盖章)。


医疗报销

一、门诊

(一)使用医保卡到门诊看病,实时结算,无需报销。

(二)无医保卡到门诊看病,请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。

1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。

2、门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。

3、报销比例: 1800元以上的部分,医院70%,社区90%,封顶线:2万元。

4、所需材料:

身份证原件;

医学诊断证明书原件;

门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

普通门诊、急诊收费的收据原件、

门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。

5、提交时间:每月1-10日,当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。

6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准,单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。

二、住院

1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。

2、住院起付线:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。

3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85%,住院累计报销30万元。

4、经办流程:就医时请使用《北京市医疗保险手册》,如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续,发生的医疗费用要符合医疗保险的范围,出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。


生育报销

一、生育津贴

1、所需材料:

《结婚证》原件及复印件一份;

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明原件及复印件一份;

医学诊断证明书原件及复印件一份;

《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一式两份(须用黑色签字笔填写)。

注:以上复印件必须用A4纸。

2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程:单位经办人持以上材料上报pinnacle平博中心,受理审批后30个工作日支付生育津贴费用。

符合享受晚育(满二十三岁)奖励津贴条件的,夫妻双方应在《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中选择享受晚育津贴的对象,且夫妻双方本人签字确认,并由双方单位盖章。

夫妻双方均已参加生育保险的,由女方单位填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》;女方未参加生育保险,男方已参加生育保险,且由男方享受晚育津贴,则男方单位须填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》(一式两份)并进行申报工作。

二、生育医疗费用(产前检查)

1、所需材料:

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明复印件一份;

医学诊断证明书复印件一份;

所有收据、处方(中、西药费)原件,按日期先后顺利整理齐,(诊疗费4元可报销);

《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。

2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程:参保单位经办人持以上材料上报pinnacle平博中心,受理审批后30个工作日支付生育医疗(产前检查)费用。

三、计划生育手术医疗费用(住院费)

1、所需材料:

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明复印件一份;

医学诊断证明书复印件一份;

所有收据、处方(中、西药费)、住院费用明细、住院结算清单的原件,按日期先后顺序整理,(诊疗费4元可报销);

《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。

2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程:单位经办人持以上材料于每月1-20日上报pinnacle平博中心,受理审批后30个工作日支付计划生育手术医疗费用。

工伤报销

1、所需材料:

《工伤认定申请表》一式四份,复印无效;

《诊断证明书》及门诊(住院)病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同文本原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间:每月1-10日

3、经办流程:

申请:单位经办人持以上材料上报pinnacle平博中心;

受理:工伤认定科接到申请后15日内进行审查,对符合条件的应当受理,对申请材料不齐全的,告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定:经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人,对不符合认定条件的告知单位经办人,对认定为工伤的发工伤证;

鉴定:停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的,申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇:经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的,单位经办人向pinnacle平博中心申请待遇审核,根据核定的待遇,pinnacle平博中心在规定的时间内,向工伤职工给付待遇。http://www.baoXianzx.com
  pinnacle平博中的医疗保险报销比例是多少?

医疗保险报销比例可以简称为医保报销比例,是指参保人各项医疗费用有统筹基金支付的比例。目前社会保障局并没有对医疗保险的报销比例进行统一规定,主要是由各省市根据国家的方针政策,结合本地的实际情况,相应的调整好医疗保险的报销比例。一般情况下,医疗保险的报销比例会根据参保对象、缴费时间、医疗机构等因素来确定。如惠州参保职工连续缴费满6个月以上,因病在市内定点医院住院发生的医疗费用,医疗保险的基金可以报销比例为95%;如连续缴费不满6个月的,其医疗保险的基金报销比例为50%。

如果惠州居民因病住院,在是定点医院发生的符合合规的医疗费用,根据不同档次,其报销比例会有区别,具体如下:

1、居民参加医疗保险A档(每人每年80元),基金年度内最高支付限额30万元,在一级医院报销比例为95%,在二级医院报销比例为75%,在三级医院报销比例为65%;

2、居民参加医疗保险B档(每人每年170元),基金年度内最高支付限额40万元,在一级医院报销比例为95%,在二级医院报销比例为85%,在三级医院报销比例为75%。

由此可见,居民参保的医疗保险档次不同,其报销比例会有所区别。以上的介绍就到这里,希望可以给大家带来帮助。如需了解本地医疗保险报销比例,请拨打本地pinnacle平博热线12333。

为什么pinnacle平博报销比例很难达到90%以上
pinnacle平博报销比例很难达到90%以上是因为: 

1、不达到起付线的报销不了: 

医保会设置有最低起付线,也即绝对免赔额,一级医院起付线是三百元,二级医院起付线是五百元,三级医院起付线是七百元;甚至有的城市发生的生病住院费用,只有在1300元以上的才会进行补偿。 

2、报销存在上限: 

我国pinnacle平博对参保者的医疗费用也不是无限制补偿的,每年可用医保报销的额度是有一定的限制的,国内一线城市的报销限额一般最高是30万元。换言之,年度报销在这个数之上的是不理赔的。 

3、存在药品目录: 

国家对医保的用药范围有明确规定,有一些是可补偿的,也有很多是要参保者自己承担的。通常就是甲乙丙三个目录,甲类药品能百分百报销,乙类按一定的比例补偿,丙类需要自付。 

很多进口药特效药能报销的部分是很少的,甚至只能自己承担,到底是不计成本的保命还是合理的看病,自己心里要有个衡量。 

医保的本质就是用大部分没发生疾病的参保者交的钱,去补偿小部分生病的人产生的医疗费用,是最基本的保障,完全指望医保是不可能的。
该如何弥补pinnacle平博报销比例的不足
如今,pinnacle平博的覆盖面很大,在某些疾病的报销比例上也有了不小的上升。可它的报销比例不可能达到百分之百的,报销限制比较多,这时候就需要大家通过商业保险来弥补pinnacle平博报销比例不足的问题了。 

1、若您无pinnacle平博,经济压力也较大: 

适合配置基本的意外险和消费型重疾险。前者是考虑到若如今经济压力较大,意外发生的后果就更不能承受了,意外险能抵御由于发生意外给生活导致的过大重担。而消费型重疾险是保费低、保额高的产品,用小钱就能获得高额保障。很适合经济不富裕的人士配置。 

2、若您无pinnacle平博,经济情况较乐观 

最好完善pinnacle平博,给自己和家庭一个基础保障。若您由于各种原因没买pinnacle平博,可家庭的经济实力还能承担的,可通过配置商业险来抵御风险。在在选择具体险种上,可配置长期的返还型重疾险、意外险来提供保障;此外还要配置一份商业养老险,这种保险也是可以附加重疾和意外等保障来给您自己和家人提供更加全面的保障的。按需投保最好。 

3、如您有pinnacle平博但不足,经济实力一般 

可在经济实力允许的情况下一步步完善自己的商业保险规划,给自己搭建全面的保障。 

在具体的险种配置上,可优先配置医疗险、重疾险、意外险。具体来说:商业医疗险可对pinnacle平博不报销的医疗费用进行补偿;而重疾险的一次性赔付能让发生大病的参保者有足够的钱治疗,减轻家庭的经济压力。当然,重疾险可分为消费型和返还型的,消费者按照自己的经济能力来配置就可;而意外险是低保费高保障的,适合每个人配置。当然,商业保险的规划不是一朝一夕就能完成的,大家可按照自己各个阶段的不同需求和经济状况进行合适的调整。 

综上所述,由于起付线以下无法报销等原因,导致pinnacle平博报销比例很难达到90%以上,弥补pinnacle平博报销比例的不足要按照自身的实际情况选择合适的商业保险险种。
以前有个门诊最低报销比例,每人每年可以有一百元报销费用,现在这个也取消了,那个时候有几种病,叫门规,可以在医院拿药,享受百分七十的待遇,后来也取消了。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。这应该是利国利民的好事情,但是也应该把好事情办好,更好的为农民解疑答惑,消费的明明白白,让好政策得到农民的肯定与拥护。

 

以下是不属农村合作医疗保险报销范围:1. 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;【关于新农合不报销项目规定】;2. 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;【关于新农合不报销项目规定】;3. 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;4. 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;5. 报销范围内,限额以外部分。

5、报销范围内,限额以外部分。

新型农村合作医疗的报销范围都有哪些
补偿范围与标准

1、门诊补偿:

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围:

A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

(2)报销比例:

镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

不属报销范围

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

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